Применение направленной костной регенерации и имплантатов при ортопедической реабилитации



Давидян А.Л. Главный врач клиники «AVRORA»
Современные стоматологические технологии

Современные требования к ортопедическому лечению подразумевают достижение оптимального эстетического результата и обеспечение длительного функционирования реставрационных конструкций. Во многих клинических случаях имплантация способна удовлетворить этим требованиям. Имплантация при протезировании становится все более популярной среди стоматологов. Кроме прочего, данный факт объясняется интересом и востребованностью со стороны пациентов. Так, при адентии во фронтальном отделе использование граничащих с дефектом зубов в качестве опор крайне негативно воспринимается пациентами. Известно, что традиционное несъемное протезирование при множественной адентии имеет ограниченное применение, инвазивно в отношении твердых тканей опорных зубов и не способно обеспечить длительное функционирование реставраций. Henry с соавт. опубликовали данные эффективности протезирования на имплантатах при одиночной адентии, которая через 5 лет составила на нижней челюсти 100%, а на верхней челюсти 96,6%.5 По данным Jemt с соавт. успех составил при частичной адентии 100% на нижней челюсти и 92% на верхней через 7–20 лет после протезирования.

Для достижения высокого эстетического и функционального результатов при имплантации искусственных опор, как отмечалось в ранее опубликованных сообщениях, необходима трансформация деятельности и обязанностей стоматолога-ортопеда. При грамотном планировании лечения и координированном подходе команды специалистов возможно достижение прогнозируемого и благоприятного результата стоматологической реабилитации. Среди условий обеспечивающих успех ортопедического лечения особое место занимает позиционирование имплантата, достаточный объем костной ткани и её качественные характеристики, а также пародонтологический аспект.

Оптимальное позиционирование имплантатов в условиях недостаточности альвеолярной кости является проблематичным. До последнего времени методами выбора в подобных ситуациях были трансплантация костных блоков, дистракционный остеогенез, а так же направленная регенерация костной ткани с использованием различных мембран и костных материалов. Указанные методы позволяют добиться ощутимой регенерации утраченной альвеолярной кости, однако не лишены ряда противопоказаний и осложнений. Кроме того, следует отметить их значительный травматизм для амбулаторной практики. Период реабилитации в некоторых случаях протекает тяжело и сопряжен с объяснимыми осложнениями. По-видимому, данное обстоятельство способно негативным образом отразиться на выборе клинициста, не в пользу необходимого вмешательства для увеличения объема костной ткани.

Действительно, вероятность осложнений и тяжелый реабилитационный период сдерживают применение методов увеличения альвеолярной кости при имплантации и сложных пародонтологических вмешательств. Проблема ускорения заживления ран актуальна для любой хирургической специальности. В настоящее время считается, что на процесс заживления влияет кислород вообще и его напряжение в частности, осуществляя свое действие через факторы ангиогенеза и факторы роста. Кроме того, воздействие кислорода улучшает фагоцитарную способность клеток иммунной системы, поддерживает синтез коллагена и других протеинов. Таким образом, изучение раневого процесса сместилось в сторону идентификации факторов роста, выявления механизма их действия и возможности использования для улучшения процесса заживления ран.

Уменьшение количества осложнений и уменьшение сроков заживления и реабилитации возможно при применении богатой тромбоцитами плазмы (БоТП).

Настоящее сообщение ставит задачей продемонстрировать возможность использования направленной регенерации костной ткани альвеолярного отростка для оптимизации позиционирования дентальных имплантатов с одновременной их установкой. Указанная цель в свою очередь сделает возможным сокращение сроков реабилитации и достижение косметического и функционального результата при изготовлении ортопедической реставрации.

Материалы и методы

При планировании ортопедического лечения с использованием имплантатов были изготовлены диагностические модели, с помощью которых определяли положение и форму предполагаемых реставраций и изготавливали хирургический шаблон. Особое внимание уделяли позиционированию имплантата при установке сразу после удаления зуба в передних отделах челюстей, где дополнительно использовали имеющиеся анатомические ориентиры.

Для увеличения объема костной ткани с целью оптимального позиционирования имплантатов Риплейс Селект (Nobel Biocare) использовали метод направленной регенерации костной ткани. При проведении вмешательств применяли ОстеографN-300 (Ceramed), Био-Осс (Geistlich Biomaterials) и аутогенную кость, которую сохраняли при формировании ложа имплантата. Увеличение объема костной ткани производили в вестибулярном и корональном направлениях. Для отграничения дефекта использовали резорбируемые коллагеновые мембраны Био-Гайд ( Geistlich Biomaterials) в 12 случаях и нерезорбируемые Гор-Текс (W.L. Gore) в 4 случаях. В восьми случаях применяли аутогенную мембрану, которую получали из бедной тромбоцитами плазмы.

Так же в восьми случаях была использована богатая тромбоцитами плазма для улучшения прогноза производимой имплантации, которую получали с помощью центрифуги Харвест (Harvest Technologies) и смешивали с костным материалом.

Имплантация с одновременной направленной регенерацией костной ткани производилась в 24 случаях, из них 19 на верхней челюсти, преимущественно во фронтальном отделе. На нижней челюсти метод использовали в дистальных отделах.

Во всех случаях проводили одновременную установку имплантатов с методом направленной регенерации костной ткани. Всего было установлено 63 имплантата. Рану в области вмешательства ушивали без натяжения после мобилизации лоскутов. Для увеличения объема мягких тканей при их дефиците в 14 случаях проводили пересадку свободного субэпителиального соединительнотканного или десневого трансплантата.

При наложении швов предпочтение отдавали шовному материалу Гор-Текс.

Раскрытие имплантатов и установку формирователей десны производили через 3–6 месяцев после первого этапа. При использовании нерезорбируемых мембран на этом этапе производили их удаление.

Результаты


В одном случае через месяц после установки имплантата на нижней челюсти произошла экспозиция нерезорбируемой мембраны, что привело к необходимости ее раннего удаления. Однако данное осложнение не вызвало инфицирования имплантата. Еще в одном случае, так же в дистальном отделе нижней челюсти, возникло инфицирование костного материала, и для предотвращения возможных дальнейших осложнений рана была санирована, а имплантат был удален. Через 8 недель была проведена повторная установка имплантата и введение костного материала с использованием БоТП.

В остальных случаях послеоперационный период протекал без осложнений. Все имплантаты успешно интегрировались. Необходимо отметить, что указанные осложнения произошли в тех случаях, когда не была использована богатая тромбоцитами плазма. При применении БоТП послеоперационный период протекал особенно быстро. Так, были слабо выражены послеоперационный отек, снятие швов стало возможным и производилось на 5–7 сутки. Субъективно большинство пациентов отмечали слабовыраженный дискомфорт и болезненность. При проведении второго хирургического этапа было выявлено значительное увеличение объема костной ткани и полная интеграция имплантатов. Проведение второго хирургического этапа в случае применения БоТП и мембраны, полученной из бедной тромбоцитами плазмы, проводили в более ранние сроки (на верхней челюсти через 4–5 месяцев).

Клинический случай 1


Пациентка, 21 год, обратилась с целью протезирования. Три месяца назад в результате травмы произошел полный вывих и утрата зубов 12, 11, 21. Пациентка использует частичный съемный протез. При осмотре выявлен выраженный дефицит альвеолярного отростка в области травмы в сагиттальном и вертикальном направлениях. После проведения необходимых диагностических процедур и изготовления хирургического шаблона стала очевидной необходимость увеличения объема альвеолярного отростка. В качестве вариантов пациентке предложили аутотрансплантацию костных блоков и направленную регенерацию костной ткани. Учитывая некоторые преимущества (отсутствие донорского участка, меньшее количество этапов) пациентка предпочла второй метод. Однако столь объемное увеличение представлялось проблематичным, и с целью улучшения прогноза было принято решение о сочетании его с использованием БоТП. Для этого непосредственно перед вмешательством выполнили венепункцию и получили 20 мл крови пациентки. После смешивания с антикоагулянтом полученный раствор был помещен в центрифугу. Через 12 минут после начала центрифугирования была получена БоТП. Активация факторов роста происходила непосредственно в момент смешивания с костным материалом.

После установки имплантатов вестибулярный и горизонтальный дефекты заполнили подготовленным субстратом. При смешивании БоТП с костным материалом происходит конгломерация последнего и моделирование полученной смеси не составляет трудностей. Далее, поверх сформированного альвеолярного участка была помещена аутогенная мембрана, полученная из бедной тромбоцитами плазмы. Рана ушита без натяжения после рассечения надкостницы. Временный протез скорректирован, чтобы исключить преждевременную нагрузку на область операции. При осмотре на третьи сутки обнаружен умеренный отек, рана заживала первичным натяжением, жалобы отсутствовали. Швы сняты через 8 дней.

Учитывая клиническое состояние и рентгенологическую картину, через 4 месяца после установки имплантатов провели их раскрытие. С целью последующей имитации межзубных сосочков разрез для раскрытия имплантатов сместили небно. После обнажения области дефекта выявили значительную васкуляризацию и регенерацию кости в указанном участке. При этом было очевидно увеличение объема альвеолярного отростка как в вестибулярном, так и в вертикальном направлениях. Установлены формирователи десны. С целью моделирования сосочков сформировали фестончатый край лоскута, после чего ушили рану. Дополнительно использовалась трансплантация свободного субэпителиального лоскута для увеличения объема мягких тканей и облегчения задачи формирования сосочков.

Сразу после удаления швов сняли слепки для изготовления временных реставраций и дальнейшего моделирования мягких тканей.

С целью создания и поддержки эстетичного контура мягких тканей изготовлены индивидуальные абатменты. При этом контур уступа на абатменте повторял контур цементно-эмалевого соединения (ЦЭС) и был смещен коронально на апроксимальных поверхностях. Подобный уступ ставит задачу формирования новой биологической ширины на физиологическом уровне. Зафиксированные временные шинированные коронки предназначены для окончательного моделирования контура мягких тканей в области коронок на имплантатах.

В нашей практике мы изготавливаем окончательные реставрации в эстетически значимых зонах по прошествии не менее 6 месяцев функционирования временных, т.е. после полного ремоделирования мягких тканей и формирования биологической ширины. Таким образом достигается также возрастающая нагрузка на имплантаты. После завершения процесса заживления и стабилизации десневого контура планируется изготовление индивидуальных (не шинированных) окончательных коронок.

Рис.1. Состояние после полного травматического вывиха зубов 12, 11, 21. Выраженный вертикальный дефект.

Рис.2. Выраженный вестибулярный дефект альвеолярного отростка


Рис.3. Планирование на модели.


Рис. 4. Очевидный недостаток костной ткани после установки имплантатов с использованием хирургического шаблона.


Рис.5. Подготовленный для имплантации костный материал Био-Осс, смешанный с БоТП.


Рис. 6. Костный дефект заполнен смесью БоТП и Био-Осс. Установлена аутогенная мембрана.


Рис. 7. Вид раны после наложения швов.


Рис. 8. Полное заживление мягких тканей через 7 дней. Планируется снятие швов.


Рис. 9. Раскрытие имплантатов.


Рис. 10а. Сформировавшаяся костная ткань в горизонтальном направлении.


Рис10б. Сформировавшаяся костная ткань в вестибулярном направлении.


Рис. 11. Формирование фестончатого края лоскута для имитации межзубных сосочков.


Рис. 12. Вид раны после наложения швов. Из субэпителиальной части лоскута сформированы сосочки.


Рис. 13. Рентгенограмма после установки формирователей десны. Имплантаты полностью интегрированы.


Рис. 14. Улыбка с установленными временными коронками.


Клинический случай 2


Пациентка, 38 лет, обратилась после травматичного полного вывиха зуба 11. Лечащим стоматологом был резецирован корень вывихнутого зуба и коронка зафиксирована на композит. Клинически выявлен выраженный дефицит альвеолярной кости в вестибулярном и горизонтальном направлениях. После соответствующей подготовки была произведена установка имплантата с направленной регенерацией костной ткани. В качестве костного материала использовали ОстеографN-300, а мембраны – Био-Гайд. Во время установки имплантата обнаружили, что в результате значительного дефицита вестибулярной костной стенки большей части имплантата обнажена. Несмотря на это, была достигнута достаточная стабильность имплантата. Дефект в области имплантата был заполнен костным материалом и накрыт мембраной. Однако не удалось полностью мобилизовать лоскут из-за угрозы перфорации, что отрицательно сказалось бы на процессе заживления и регенерации. Для адекватного сопоставления краев раны и увеличения объема мягких тканей с участка твердого неба был получен свободный десневой трансплантат, который был установлен поверх мембраны, после чего было проведено тщательное ушивание раны. В качестве временной конструкции и для исключения нежелательной преждевременной нагрузки на имплантат и операционную зону зафиксировали к граничащим зубам коронковую часть утраченного зуба. В послеоперационном периоде пациентка не предъявляла жалоб. После заживления мягких тканей через 12 дней после операции швы были сняты.

Через 6 месяцев провели раскрытие имплантата. При обнажении участка вмешательства обнаружен слабоваскуляризированный костный конгломерат. Ротированными субэпителиальными лоскутами с небного лоскута сформированы межзубные сосочки, зафиксирован формирователь десневой манжеты, рана ушита. Сняты слепки для изготовления временной коронки с целью дальнейшего моделирования мягких тканей. Через 10 дней сняты швы, зафиксирована временная коронка Targis.

После полного завершения формирования оптимального десневого контура планируется изготовление окончательной реставрации.

Рис. 15. После полного вывиха 11 зуба определяется дефицит вестибулярной стенки.


Рис. 16. Откинут лоскут, установлен имплантат. Из-за недостатка костного массива обнажена значительная часть имплантата.


Рис. 17. После установки свободного десневого трансплантата рана ушита.


Рис.18. При раскрытии имплантата выявлен сформировавшийся костный массив.


Рис. 19. Перемещенным с неба субэпителиальным лоскутом формируется имитация сосочка.


Рис. 20. Установлена временная коронка. Определяется послеоперационная гиперемия. Расстояние, не превышающее 5 мм от уровня кости до контактного пункта позволяет рассчитывать на формирование эстетичного десневого контура.


Обсуждение


Применение сложных хирургических методов, способных обеспечить успех ортопедического лечения и его долгосрочный прогноз, сдерживается, помимо прочего, опасностью развития значительных осложнений и травматизма. В реальности, во многих случаях невозможно оптимальное позиционирование имплантатов без дополнительного увеличения объема альвеолярной кости. Тщательное планирование предполагаемого ортопедического лечения призвано исключить неоправданные хирургические вмешательства и избежать косметической несостоятельности. Верное позиционирование имплантата является лишь звеном, обеспечивающим успех лечения, наряду с инженерией мягких тканей и ортопедической реконструкцией.

Совершенствование методов регенерации костной ткани, снижение осложнений хирургических операций становится возможным с применением БоТП и обеспечивается специфическими факторами роста. Кроме того, использование БоТП позволяет сократить сроки реабилитации и снизить дискомфорт пациентов.

Выводы


Планирование ортопедического лечения с использованием зубных имплантатов должно учитывать возможность оптимального позиционирования имплантатов и включать меры, способные обеспечить таковое. Метод направленной регенерации костной ткани может успешно сочетаться с одновременной установкой имплантатов. Уменьшение травматизма, благополучное послеоперационное течение, уменьшение сроков реабилитации становятся возможными с применением БоТП. Использование богатой тромбоцитами плазмы в большинстве случаев позволяет отказаться от формирования донорского участка для получения аутогенного костного трансплантата и избежать дополнительной травмы. Кроме того, это экономит дорогостоящие костные материалы и устраняет необходимость использования коммерческих мембран. В то же время, в литературе пока недостаточно клинических и гистологических данных, касающихся влияния БоТП на формирование костной ткани. Несмотря на это, применение БоТП позволяет сократить реабилитационный период, значительно снижает послеоперационный дискомфорт и травматизм, что облегчает получение согласия пациентов на применение данного метода для увеличения объема костной ткани и установки имплантатов.

Являясь частью тщательно спланированного лечения, метод направленной регенерации костной ткани с одновременной установкой зубных имплантатов способен обеспечить достижение высокого эстетического и долгосрочного функционального результата.

Заявление


Автор подтверждает отсутствие зависимости и финансовой заинтересованности от указанных в статье компаний-производителей, равно как не является сотрудником указанных компаний и не обладает особыми условиями при приобретении указанных материалов.

Список литературы


1. Эдвард Коэн «Атлас косметической и реконструктивной пародонтологической хирургии», Азбука, 2003

2. Питер Феди «Пародонтологическая азбука», Азбука, 2003

3. Myron Nevins, James Mellonig «Periodontal Therapy», Quintessence, 1998

4. Naoshi Sato «Periodontal Surgery», Quintessence, 2001

5. Anthony Sclar «Soft Tissue & Esthetic Considerations in Implant Therapy», Quintessence, 2003

6. Jan Lindhe «Clinical Periodontology & Implant Dentistry», Blackwell Munksgaard, 2003

7. Patrick Palacci «Esthetic Implant Dentistri», Quintessence, 2001